.jpg)
Kræft af ukendte primære (CUP) neoplasmer udgør ca. 3 procent af alle neoplasmer og udgør en heterogen gruppe af neoplasmer med et varieret klinisk forløb og prognose. De kan forekomme i alle aldre, men ofte i det sjette årti af livet. De findes med samme frekvens hos kvinder og mænd.
Kræft af ukendte primære (CUP) tumorer diagnosticeres ved cytologisk eller histopatologisk undersøgelse af metastatiske læsioner, mens placeringen af den primære tumor ikke kan bestemmes på basis af rutinemæssige diagnostiske tests. Metastaser findes oftest i lever, knogler, lunger, lymfeknuder, lungehinde og hjerne. På grund af det faktum, at disse neoplasmer diagnosticeres i spredningsfasen, er deres behandling normalt palliativ.
Neoplasmer med ukendt primært sted: kliniske symptomer og prognose
I neoplasmer med ukendt primær placering er symptomerne normalt relateret til placeringen af metastatiske læsioner. Nogle patienter kan opleve generelle symptomer på avanceret kræft, såsom anoreksi, vægttab og en følelse af svaghed eller træthed.Undersøgelsen viser ofte forstørrede perifere lymfeknuder, tegn på pleural effusion, knoglesårhed og forstørret lever.
Patienternes prognose er meget forskellig og afhænger af mange kliniske faktorer.
For eksempel afhænger overlevelsen i flere år af patienter med hoved- og halsneoplasmer af den lokale tumorudvikling og dens placering, men efter aggressiv kombineret behandling varierer den fra 30% til 70%. Forekomsten af pladecellecarcinommetastaser er forbundet med en dårlig prognose - fem års overlevelse er ca. 5%, og den gennemsnitlige overlevelse er lidt over 6 måneder.
Tilstedeværelsen af metastaser til de aksillære lymfeknuder er forbundet med en anden 5-årig overlevelse afhængigt af køn - hos kvinder er det omkring 65% og hos mænd omkring 25%.
Påvisning af peritoneale metastaser i æggestokkræft er forbundet med en lav 3-årig overlevelsesrate på 10-25%.
I tilfælde af enkeltmetastatiske læsioner uden lokaliseret primært fokus er den 5-årige overlevelsesrate ca. 60%, mens den hos patienter med et afsløret fokus falder til 30%.
De gunstige prognostiske faktorer inkluderer god generel tilstand, kvindeligt køn, lokalisering af metastatiske læsioner kun i lymfeknuderne eller i blødt væv, vævning af stærkt differentieret og pladecellecarcinom og normal serumkoncentration af LDH og albumin.
De ugunstige prognostiske faktorer inkluderer dårlig generel kondition, adskillige metastaser i de parenkymale organer, kirtelcarcinom, forhøjede niveauer af alkalisk phosphatase og lactatdehydrogenase i serum, hypoalbuminæmi og placeringen af metastatiske læsioner i supraclavikulære lymfeknuder.
Tumorer med ukendt primært sted: diagnose
Ved diagnosen af neoplasmer med ukendt primær placering anvendes blodtal og biokemi, billeddannelse og endoskopiske undersøgelser samt patomorfologiske og molekylære undersøgelser.
I hvert tilfælde af en tumor med ukendt primær placering anbefales det at udføre et blodtal og vurdere nyre- og leverfunktionen. Bestemmelsen af tumormarkører anvendes også. For eksempel udføres bestemmelsen af alfa-fetoprotein (AFP) i nærværelse af levermetastaser, bestemmelsen af CA15-3 er vigtig i tilfælde af metastaser af adenocarcinom til de aksillære lymfeknuder, og bestemmelsen af CA125 er vigtig hos kvinder med neoplastisk involvering af peritoneum. Hos mænd med knoglemetastaser bestemmes det specifikke prostateantigen, og i nærvær af en neoplastisk læsion i mediastinum eller i det retroperitoneale område kan bestemmelse af koncentrationen af choriongonadotropin (β-HCG) og AFP overvejes på grund af muligheden for en ektopisk kimcelletumor.
I tilfælde af billeddannelsestest udføres oftest computertomografi af brystet, bughulen og bækkenet. Når lymfeknuder er involveret i nakken, kræves computertomografi af nakke og ansigt.
Derudover anvendes magnetisk resonansbilleddannelse, positronemissionstomografi (PET) og ultralyd.
Den mest almindelige endoskopiske undersøgelse er koloskopi. Det udføres i nærværelse af levermetastaser og tumorinddragelse af bughinden, især når disse ændringer ledsages af tilstedeværelsen af okkult blod i afføringen.
Patomorfologisk undersøgelse af metastatiske ændringer er rettet mod at lede efter den primære tumor. Det skal dog huskes, at mikroskopisk undersøgelse sjældent er patognomonisk - undtagelsen er det karakteristiske billede af klart cellekarcinom i nyrerne såvel som tilstedeværelsen af signetceller, som er typiske for gastrisk kræft.
Meget ofte udvides patomorfologisk diagnostik til at omfatte histokemiske eller immunhistokemiske tests. Derefter udføres bestemmelsen af cytokeratin CK7 og CK20 oftest, og i det næste trin - afhængigt af ekspressionen af cytokeratin og det kliniske billede, detekteres yderligere specifikke antistoffer. En sådan udvidet diagnostik gør det muligt med høj sandsynlighed at bestemme orginalokaliseringen af et dusin eller deromkring neoplasmer med ukendt primær placering.
Oftest har metastatiske læsioner et adenocarcinom (75%). I denne gruppe af neoplasmer er den primære tumor normalt placeret i bugspytkirtlen, lungen, maven, tyktarmen og nyrerne.
Pladecellecarcinomer tegner sig for ca. 10-15% af tumorer med ukendt primær placering. I dette tilfælde er den primære læsion oftest placeret i hoved- og nakkeområdet, i lungen og i livmoderhalsen.
Neuroendokrine neoplasmer udgør et par procent af neoplasmer med ukendt primær placering. Det primære fokus er normalt i fordøjelseskanalen og øvre luftveje.
Det skal huskes, at metastaser af kimcelletumorer er de mindst almindelige.
Klinisk-patologiske syndromer i neoplasmer med ukendt primær placering
Metastase af adenocarcinom i aksillære lymfeknuder indikerer tilstedeværelsen af en primær tumor i brystet. Det skal huskes, at mammografi i denne situation kun bekræfter tilstedeværelsen af en primær tumor i brystkirtlen i 10-20% af tilfældene. Magnetisk resonansbilleddannelse er en meget bedre undersøgelse, som muliggør detektion af den primære læsion hos ca. 70% af patienterne.
Et typisk billede af avanceret æggestokkræft er infiltration af bughinden med adenocarcinom ledsaget af ascites. Klinisk diagnose stilles på basis af øget koncentration af CA125 markøren.
Tilstedeværelsen af knoglemetastaser af adenocarcinom hos mænd er karakteristisk for lungekræft og prostatacancer. Mindre almindeligt stammer sådanne ændringer i nyrerne, skjoldbruskkirtlen eller tyktarmen. Blastiske metastaser er karakteristiske for prostatacancer. Behandlingen er baseret på hormonbehandling i prostatacancer og palliativ kemoterapi i andre tilfælde. Smertefulde metastatiske læsioner kræver palliativ strålebehandling.
Det skal huskes, at det på trods af detaljerede kliniske undersøgelser og billeddannelsesundersøgelser hos nogle patienter med et enkelt metastatisk sted ikke er muligt at detektere placeringen af den primære tumor. Kirurgisk behandling og / eller strålebehandling anvendes til disse patienter. Det er værd at huske, at patienter fra denne gruppe normalt har en bedre prognose.
Tumorer med ukendt primært sted: behandling
Brug af kausal behandling, typisk for en given tumor, er kun mulig hos halvdelen af patienter med tumorer med ukendt primær placering. I andre tilfælde afhænger valget af behandlingsmetode af den histopatologiske struktur af tumoren, antallet og placeringen af metastaser og patientens samlede præstationsstatus.
Kirurgisk behandling anvendes i nærværelse af enkeltmetastatiske læsioner i let tilgængelige anatomiske regioner.
Strålebehandling er en anden behandlingsmetode og er normalt palliativ. Det bruges i tilfælde af metastatiske læsioner i cervikale, aksillære og inguinal lymfeknuder. Det bruges også i tilfælde af smertefulde metastatiske ændringer i knogler og kompressionssyndromer.
Hormonbehandling anvendes oftest hos patienter med metastatisk brystkræft og hos patienter med metastatisk prostatacancer.
Den sidste behandlingsmulighed er kemoterapi, som kan overvejes hos patienter i god generel tilstand. Behandlingsregimen afhænger af tumorstrukturen og dens organrelaterede oprindelse. For eksempel bruger empirisk kemoterapi almindeligvis to-lægemiddelregimer, der indeholder en kombination af cisplatin med gemcitabin, irinotecan eller taxoider eller en kombination af disse lægemidler.
